ДИАГНОСТИКА И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ VASA PREVIA
УДК 616.1-005.6
© Коллектив авторов, 2011
Поступила 23.09.2011 г.
Л.И. ГЕРАСИМОВА
Т.Г. ДЕНИСОВА
Э.А. МНОЯН
ДИАГНОСТИКА И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ VASA PREVIA
(Обзор литературы. Часть 2: диагностика, ведение беременности)
Институт усовершенствования врачей, Чебоксары
Зная о возможных осложнениях vasa previa(VP), целью акушерско-гинекологической службы становится выявить данное состояние как можно раньше во время беременности, чтобы избежать кровотечений и смерти плода.
Основным методом антенатальной диагностики VPявляется ультразвуковое исследование (УЗИ), проводимое всем беременным женщинам.
Впервые об обнаружении VPс помощью УЗИ доложил J. Gianopoulos в 1987 году [9].
Признаками VPпри УЗИ являются:
- свободные сосуды между околоплодными оболочками, не защищенные Вартоновым студнем, при оболочечном прикреплении пуповины (ОПП). При этом наблюдается расхождение ветвей сосудов практически на границе соприкосновения пуповины с оболочками (их расположение параллельно стенке матки), а также связь с поверхностными сосудами плаценты (рис. 1) [13, 14]. При смене положения женщины сосуды остаются неподвижными относительно полости матки и внутреннего зева, что позволяет отличить VPот предлежания самой пуповины [12, 18, 29].
а б
Рис 1. а – ультразвуковое исследование с использованием допплера указывает на наличие свободных сосудов, проходящих в оболочках, расположенных над внутренним зевом; б – макропрепарат плаценты после родов – свободные сосуды, проходящие в оболочках, соединяющие ткань плаценты с пуповиной, подтверждающие диагноз «оболоченое прикрепление пуповины»[22]
- при VP2-го типа обнаруживаются сосуды, проходящие свободно в оболочках над внутренним зевом и соединяющие обнаруженные дополнительные доли плаценты между собой (рис. 2). Частота пульсации сосудов равна частоте сердечных сокращений (ЧСС) плода[9, 13, 14].
Рис. 2. Ультразвуковое изображение vasa previa2-го типа. Использование цветного допплера демонстрирует два сосуда, артерию и вену, проходящие над внутренним зевом. Допплерография показывает пульсацию в сосудах с частотой 152 уд./мин, совпадающей с частотой биения сердца плода. Отсутствие плацентарной ткани над внутренним зевом исключает предлежание плаценты [27]
Точность диагностики VP при УЗИ, по данным различных авторов, колеблется от 62 до 78% на сроке до 18-20 недель беременности, и до 99% после 20-й недели беременности [8, 14, 29]. При этом, если проведение трансвагинального УЗИ затруднено или не удается точно определить структуры над внутренним зевом, проведение трансабдоминального УЗИ в таких случаях является альтернативой, а в некоторых случаях позволяет более точно визуализировать VP[8, 18].
Использование во время УЗИ цветного допплеровского сканирования намного увеличивает точность обнаружения и определения VP[8, 10, 12, 13, 29].
Состоянием, выявляемым при УЗИ и представляющим собой фактор риска развития VP1-го типа, является низкое прикрепление пуповины (рис. 3). Многие авторы пришли к мнению, что низкое прикрепление пуповины также является фактором развития VP1-го типа [10, 12]. Обнаруживаемое при УЗИ на ранних сроках беременности низкое прикрепление пуповины приводит к развитию ОПП от 7 до 30%, к развитию VP– до 3% случаев [10, 11, 13, 14].
Рис. 3. Снимок ультразвукового исследования на 10-й неделе беременности. Стрелка указывает на низкое прикрепление пуповины к плаценте в нижнем маточном сегменте. In Os - внутренний зев [13]
Многие авторы пришли к выводу, что почти в 95% случаев точное определение места прикрепления пуповины к плаценте возможно уже на 9-11-й неделях беременности [10, 11, 14]. При этом частота точного определения места прикрепления пуповины к 18-20-й неделям беременности приближается к 99% [8, 12, 13, 29].Однако прикрепление плаценты на задней стенке, а также дне матки снижает точность обнаружения места прикрепления пуповины в 2 раза[10, 12].
Использование 3DУЗИ для определения VPтакже возможно, но не является обязательным для пациенток с данной патологией. Однако его применение может помочь в случаях затруднения постановки диагноза при использовании обычного 2DУЗИ и допплеровского сканирования (рис. 4) [25, 29].
Рис. 4. Многоплоскостное трехмерное (3D) трансвагинальное ультразвуковое исследование с цветным допплером. а – стрелка указывает на внутренний зев, точка помещена в канал шейки матки; b– шейка матки в поперечном сечении, с сосудом, видимым как прямая линия, расположенная над внутренним зевом (стрелки), подтверждая, что это vasa previa; c – фронтальный срез, еще раз показывает сосуд в поперечном разрезе как округлое образование над внутренним зевом (стрелки); d – 3Dреконструкция шейки матки и vasa previa[25]
Методом, приобретающим в последнее время все большую популярность в акушерской практике, является магнитно–резонансная томография (МРТ). Первое сообщение о применении МРТ при беременности появилось в литературе в 1983 году[30]. В 1996 году исследователи разработали и внедрили в практику Т2 режим сканирования, который оказался наиболее успешным и дающим наиболее точные результаты [20]. Доказано, что проведение МРТ является абсолютно безопасным для плода [26].
По сравнению с УЗИ МРТ является наиболее точным методом для диагностики VP, позволяющим определить точное количество сосудов над внутренним зевом, их локализацию на стенках матки, оценить структуру плаценты, выявить точное количество и места расположения добавочных долей (рис. 5) [24].
Рис. 5. Двудольная плацента и предлежащие сосуды при проведении магнитно-резонансной томографии в Т2 режиме. Меньшая из долей (короткая черная стрелка) на расстоянии от основной массы плацентарной ткани (длинная черная стрелка). Показаны три округлых образования с пустым сигналом (большая белая стрелка), проходящие между головкой плода и шейкой матки (короткая белая стрелка) [24]
МРТ может быть полезна для определения придлежащих структур в случае затруднительной их визуализации над внутренним зевом при УЗИ, например, в случаях с двойным предлежанием VPи placenta previaпри двудольной плаценте [16].
Являясь достаточно дорогим и малодоступным методом, МРТ остается методом выбора в спорных и трудных ситуациях, в то время как УЗИ с применением допплера – основным методом антенатального выявления и диагностики VP.
Методом антенатальной диагностики, доступным каждому врачу, является влагалищное исследование, при проведении которого в условиях целых плодных оболочек возможна пальпация сосудов в сводах влагалища, в проекции внутреннего зева, с пульсацией, сходной с ЧСС плода [4, 6].
При наличии кровотечения из половых путей, возникновении аномалий ЧСС плода в первую очередь необходимо предположить диагноз «кровотечение Бенкизера», но даже экстренное кесарево сечение не всегда помогает избежать осложнений и перинатальной смертности[28].
При отсутствии значительных изменений ЧСС плода вагинальная кровь теоретически может быть взята для исследования на наличие эритроцитов плода.
Один из первых методов дифференцировки крови плода от крови матери был разработан L. Aptв 1955 году [2]. Первоначально данный метод авторы предлагали для определения принадлежности крови при мелене новорожденных. Метод основан на устойчивости фетального гемоглобина (HbF) к воздействию щелочами. В настоящее время методика проведения анализа модифицирована, ее длительность составляет около 2 минут [21].
При проведении анализа 5 мл 0,14М NaOH (pH 13,1) смешивают с 50 мкл крови. Результат оценивается через 2 минуты по цвету жидкости: красный свидетельствует о наличии крови плода, коричнево-зеленоватый – о чистой крови матери (рис. 6).
При наличии в крови 8% HbFточность результата равна 80%, при 17% HbF– 93%, при 34 HbF– до 100% [21].
Одним из методов достаточно точного определения эритроцитов плода в крови матери также является метод Kleihauer – Betke[17].
Тест основан на определении эритроцитов с HbFв мазке, обработанном кислым буферным раствором и окрашенном гематоксилином и эозином. Эритроциты плода остаются темными, а эритроциты матери становятся светлыми в связи с тем, что гемоглобин взрослого «вымывается» кислотой из эритроцитов. В качестве кислотного буфера обычно используют 0,2М раствор дигидрофосфата натрия (Na2PO4) или 0,1М раствор лимонной кислоты (C6H8O7) [4].
Толчком для развития новых методов определения эритроцитов плода в крови матери послужили исследования L.L. Stonehill и J.J. LaFerla в 1986 году, а затем и J.R. Leiberman в 1989 году, которые пришли к заключению, что кровь почти 25% беременных женщин содержит эритроциты с HbF [19, 32]. И, как следствие этого, Apt-тест и метод Kleihauer –Betke являлись на тот момент не совсем достоверными и надежными, оказалось под ударом их применение в случаях кровотечений с возможной смертью плода [4, 6]. Результаты этих тестов недостоверны также при наличии у матери наследственных гемоглобинопатий, таких как серповидно-клеточная анемия и талассемия [4].
Этот факт и послужил толчком для разработки в 1986 году J. Ahmed и C. Brown метода электрофореза гемоглобина[1]. Являющийся достаточно точным методом, электрофорез гемоглобина занимает длительное время на проведение, что невозможно при продолжающемся кровотечении из половых путей и угрожающих жизни плода/новорожденного состояний.
Как в антенатальном, так и в интранатальном периодах в диагностике осложнений, связанных с разрывом или сдавлением VP, и в оценке тяжести состояния плода помогает кардиотокография (КТГ) (см. №3).
В постнатальном периоде методом, подтверждающим наличие свободных сосудов, а также наличие или отсутствие их повреждения, является осмотр плаценты (рис. 6 – 8).
Рис. 6. Vasa previaпри сосудах между долями при двудольной плаценте[25]
Рис. 7. Разрыв сосудов при оболочечном прикреплении пуповины [3]
Рис. 8. Vasa previa, проходящая по краю отверстия в околоплодных оболочках при оболочечном прикреплении пуповины [15]
Сложностями диагностики VP при УЗИ могут быть следующие состояния, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику [6 – 8, 18, 28]:
- наличие амниотической перетяжки;
- хориоамниональное расщепление;
- предлежание краевого синуса плаценты;
- предлежание пуповины, узел пуповины;
- наличие варикозно-расширенных вен матки.
При любом сложном случае или при невозможности применения дополнительных средств антенатальной диагностики, например, 3D УЗИ с допплеровским сканированием, использование МРТ позволит оценить структуры над внутренним зевом и выставить правильный диагноз [6, 16, 24, 28].
При разрыве VPи развитии кровотечения Бенкизера следует проводить дифференциальную диагностику с состояниями и патологиями беременности, при которых наблюдается кровотечение из половых путей [6, 8, 28]. Наиболее вероятными состояниями являются: разрыв матки, предлежание плаценты, ретроплацентарная гематома, разрыв краевого синуса плаценты; а также достаточно редкие состояния, такие как placenta circumvallata, внутриматочная мелена плода, и некоторые виды патологии шейки матки.
Прорывом в профилактике разрывов VP явился инновационный метод лечения VP2-го типа, предложенный и проведенный в 2007 году R.A. Quintero, а затем в 2010 году его коллегой R.H. Chmait, заключающийся в лазерной облитерации in uteroпредлежащих сосудов при фетоскопии как при одноплодной беременности, так и при беременности двойней [5, 27].
Для данной манипуляции необходима точная диагностика VP2-го типа, места прикрепления пуповины, наличие или отсутствие placenta previa, а также тщательное проведение дифференциальной диагностики с VP1-го типа, так как их ошибочная абляция может привести к моментальной смерти плода.
Однако самым важным методом профилактики повреждений VPи сдавления сосудов плодом при родах является проведение заранее запланированной операции кесарева сечения [6 - 8].
Многие авторы предлагают планирование и проведение кесарева сечения на 35-38-й неделе беременности, в некоторых случаях раньше, но при условии созревания легких плода [6, 7, 8, 14, 22, 23, 31]. При этом топографическое расположение свободных сосудов в оболочках плода, определенное антенатально различными способами, должно быть принято во внимание оперирующими врачами во избежание их повреждения в ходе операции и предотвращения нежелательных осложнений со стороны плода.
При возникновении угрозы преждевременных родов у женщин с VPрекомендовано введение кортикостероидов в целях стимуляции созревания легких плода уже на 28-32-й неделе беременности. Обязательны госпитализация в стационар на 30-32-й неделе беременности и нахождение беременных под особым наблюдением медперсонала [8, 21].
Нахождение в стационаре беременной женщины с VP требует осведомленности всего персонала и готовности экстренной операции и реанимации новорожденного при возникновении кровотечения из поврежденных VP или состояния асфиксии вследствие сдавления VP, заготовки для экстренного переливания резус-отрицательной крови первой группы [14, 21].
Оставаясь достаточно редким состоянием, VP может привести к смерти плода или новорожденного. Для более точного определения VPили исключения этого состояния у беременных с факторами риска необходима тщательная диагностика с применением всех возможных методов исследования. Своевременное планирование и проведение операции кесарева сечения у женщин с установленным диагнозом «VP» позволит значительно снизить частоту осложнений и, как следствие, антенатальную и перинатальную смертность.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ahmed J. Failure of the Kleihauer test to detect red blood cells in amniotic fluid/ J. Ahmed, C. Brown // Lancet. – 1986. – № 1. – P. 1393.
2. Apt L. Melena neonatorum: the swallowed blood syndrome; a simple test for the differentiation of adult and fetal hemoglobin in bloody stools/ L. Apt, W. S. Downey Jr. // J. Pediatr. – 1955. – № 47. – P. 6-12.
3. Baergen R. N. Manual of pathology of the human placenta/ R. N. Baergen - New York: Springer – Verlag Inc. – 2011. – P. 208- 221.
4. Benirschke K. Pathology of the human placenta/ K. Benirschke, P. Kaufmann, R. N. Baergen - New York: Springer Science. – 2006. – P. 380- 451.
5. Third trimester fetoscopic laser ablation of type II vasa previa/ R. H. Chmait [et al.] // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. – 2010. – 23 (5). – P. 459-462.
6. Cravageot B. L' insertion vlamenteuse du cordon [Ressource lectronique] : quand le fil de la vie devient anomalie / B. Cravageot //Universit Henri-Poincar . – 2010. – P. 83.
7. Derbala Y. Vasa previa/ Y. Derbala, F. Grochal, P. Jeanty // Journal of Prenatal Medicine. – 2007. – № 1. – P. 2- 13.
8. S.O.G.C. CLINICAL PRACTICE GUIDELINE: guidelines for the management of vasa previa/ R. Gagnon // Int. J. Gynaecol. Obstet. – 2010. – № 108(1). – P. 85 – 89.
9. Diagnosis of vasa previa with ultrasonography / J. Gianopoulos [et al.] // Obstet. Gynecol. – 1987. – 69. – P. 488-491.
10.Cord insertion into the lower third of the uterus in the first trimester is associated with placental and umbilical cord abnormalities / J. Hasegawa [et al.] // Ultrasound. Obstet. Gynecol. – 2006. – № 28. – P. 183-186.
11.Prediction of risk for vasa previa at 9-13 weeks gestation/ J. Hasegawa [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Res. (Early View). – 2011. – May 12.
12.Velamentous cord insertion into the lower third of the uterus is associated with intrapartum fetal heart rate abnormalities/ J. Hasegawa [et al.] // Ultrasound. Obstet. Gynecol. – 2006. – № 27. – P. 425-429.
13.Velamentous cord insertion: significance of prenatal detection to predict perinatal complications / Hasegawa J // Taiwan. J. Obstet. Gynecol. – 2006. – № 45 (1). – P. 21-25.
14.Ioannou C. Diagnosis and management of vasa previa: a questionnaire survey / C. Ioannou, C. Wayne // Ultrasound. Obstet. Gynecol. – 2010. – № 35. – P. 205- 209.
15.Kaplan C. G. Color atlas of gross placental pathology/ C. G. Kaplan – New York: Springer Science. – 2007. – P. 35-40.
16.Clinical significances of magnetic resonance imaging in prenatal diagnosis of vasa previa in a woman with bilobed placentas / A. Kikuchi [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Res. – 2011. – Vol. 37. – № 1. – P. 75-78.
17.Kleihauer E. Demonstration of fetal hemoglobin in erythrocytes of a blood smear / E. Kleihauer, H. Braun, K. Betke // Klin. Wochenschr. – 1957. – № 35. – P. 637-638.
18.A case of vasa previa diagnosed prenatally, and review of the literature/ A. Komatsu, [et al.] // J. Med. Ultrasonics. – 2011. – № 38. – P. 41-45.
19.Leiberman J. R. Detection of fetal blood / J. R. Leiberman, M. Mazor, A. Cohen // Amer. J. Obstet. Gynecol. – 1989. – № 161. – P. 257-258.
20.Fetal anatomy revealed with fast MR sequences / D. Levine [et al.] // Am. J. Roentgenol. – 1996. – № 167. – P. 905-908.
21.Lindqvist P. G. An easy-to-use method for detecting fetal hemoglobin – a test to identify bleeding from vasa previa / P. G. Lindqvist, P. Gren // European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. – 2007. – Vol. 131. – № 2. – P. 151-153.
22.Markham K. B. Placental vasa previa / K. B. Markham, R. W. O’Shaughnessy // Lancet. – 2011. – № 377. – P. 1102.
23.Velamentous insertion of the umbilical cord – diagnosis and management / D. Markov, [et al.] // Akush. Ginekol. (Sofia). – 2009. – № 48. – P. 3-10.
24.Magnetic resonance imaging of vasa praevia / Y. Oyelesea [et al.]// BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology. – 2003. – № 110. – P. 1127-1128.
25.Three-dimensional sonographic diagnosis of vasa previa/ Y. Oyelese, [et al.] // Ultrasound. Obstet. Gynecol. – 2004. – № 24. – P. 211-215.
26.Fetal MRI / D. Prayer [et al.]. – Berlin: Springer-Verlag. – 2011. – P. 530
27.Quintero R.A. In utero laser treatment of type2 vasa previa / R. A. Quintero [et al.] // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. – 2007. – 20 (12). – P. 847-851.
28.Hmorragie de Benckiser : grave et invitable ? / C. Rgis [et al.] //. Journal de Gyncologie Obsttrique et Biologie de la Reproduction. – 2006. – Vol 35. – № 5. – P. 517- 521.
29.Prenatal detection of velamentous insertion of the umbilical cord: a prospective color Doppler ultrasound study/ W. Sepulveda [et al.] // Ultrasound. Obstet. Gynecol. – 2003. – 21. – P. 564-569.
30.Smith F. W. NMR imaging in pregnancy / F. W. Smith, A. H. Adam, W. D. P. Phillips // Lancet. – 1983. – № 1. – P. 61-62.
31.Is neonatal risk from vasa previa preventable? The 20-year experience from a single medical center/ N. Smorgick [et al.] // J. Clin. Ultrasound. – 2010. – 38(3). – P. 118-122.
32.Stonehill L. L. Assessment of fetomaternal hemorrhage with Kleihauer-Betke test/ L. L. Stonehill, J. J. LaFerla // Amer. J. Obstet. Gynecol. – 1986. – № 155. – P. 1146.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Герасимова Людмила Ивановна
доктор медицинских наук, профессор, ректор ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии
Денисова Тамара Геннадьевна
доктор медицинских наук, доцент, проректор по научно-исследовательской работе ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии
Мноян Эдуард Андронникович
сотрудник ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии
Адрес для переписки:
428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Красная пл., д. 3
Тел.: +7 (8352) 62-66-37; факс: +7 (8352) 62-66-37
E-mail: ipiuv@medinform.su
Information about the authors
Gerasimova Ludmila Ivanovna- Doctor of Medicine, professor, rector, head of public health and healthcare chair, SEI APO “Postgraduate Doctors’ Training Institute” HealthCare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic
Denisova Tamara. Gennadyevna
Doctor of Medicine, associated professor, pro-rector of scientific and research work SEI APE Postgraduate Doctors’ Training Institute” HealthCare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic
Mnoyan Eduard
Staff - member of SEI APE Postgraduate Doctors’ Training Institute” of HealthCare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic
Correspondence address
428003, Krasnaya sq., 3, Cheboksary, the Chuvash Republic
Phones: (8352) 62-72-95; 62-66-37
Fax: (8352) 62-66-37
E-mail: ipiuv@medinform.su
L. I.Gerasimova
T. G. Denisova
E.A.Mnoyan
DIAGNOSIS AND PRENATAL CARE IN CASE OF VASA PREVIA
(Literature review. Part 2.diagnosis, prenatal care)
Postgraduate Doctors’ Training Institute, Cheboksary
© Все права защищены. Использование материалов без письменного согласия - запрещено.
